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励建安教授谈脊髓损伤的康复(上篇)

时间:2016-09-28 19:21:30  来源:  作者:

  一、概述
  1、损伤原因
  (1) 创伤性:脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起,通常和脊柱的骨折或错位有关。脊柱骨折患者中约有20%发生不同程度的脊髓损伤。① 颈脊髓损伤:屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见,最好发部位为C5-6。压缩性骨折C5-6最常见。过伸型损伤最常见于老年人,占颈椎损伤的30%左右,最常见于C4-5,属于稳定性损伤。② 胸腰脊髓损伤:屈曲型旋转脱位或骨折脱位最为常见,多位于T12-L1,造成椎体前移,通常不稳定,导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。③ 过伸性损伤:少见,通常导致完全性脊髓损伤。④ 开放性损伤:较少见。⑤ 挥鞭性损伤:X线往往阴性,脊髓损伤多为不完全性。
  (2) 非创伤性 ① 血管性:动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。② 感染性:格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。③ 退行性:脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。④ 肿瘤:原发性-脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等。继发性-继发于肺癌、前列腺癌等。⑤ 其它。
  2、病理改变 脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤,出现水肿、缺血和继发性损害,12 h后出现巨噬细胞浸润等炎性反应,72 h达到高峰,致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。
  3、临床综合征 典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现,包括:
  (1)中央束综合征:常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害,再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央,而下肢的运动神经偏于脊髓的外周,造成上肢神经受累重于下肢,因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行,但上肢部分或完全麻痹。
  (2)半切综合征:常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧,由于温痛觉神经在脊髓发生交叉,因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失,对侧温痛觉丧失。
  (3)前束综合征:脊髓前部损伤,造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失,而本体感觉存在。
  (4)后束综合征:脊髓后部损伤,造成损伤平面以下本体感觉丧失,而运动和温痛觉存在。
  (5)脊髓圆锥综合征:主要为脊髓骶段圆锥损伤,可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。
  (6)马尾综合征:指椎管内腰骶神经根损伤,可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经,因此有可能出现神经再生,而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d,因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。
  (7)脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失,可见于只有单纯性压缩性骨折,甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫,也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。

  二、康复问题
  1、 肌肉瘫痪 可以来源于失神经支配的肌肉失能,也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复。
  2、 关节挛缩畸形 长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短,常导致关节挛缩,甚至骨关节畸形,从而影响患者的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法。
  3、 肌肉痉挛 上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控,导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。痉挛的缺点:① 导致较强的皮肤剪力,从而造成皮肤损伤或压疮。② 关节活动限制而影响日常生活活动。③ 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。④ 诱发疼痛或不适。痉挛的优点:① 股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。② 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。③ 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。④ 预防深静脉血栓形成。由于痉挛作用的双重性,因此痉挛处理是康复治疗艺术性的体现。
  4、 压疮 压疮是最常见的合并症,与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等有密切关系。压疮的皮肤损害往往是感染的来源,同时也使患者比较难以保持必要的训练姿势,甚至影响卧位。康复治疗可以使大多数压疮问题得以解决。
  5、 膀胱和直肠障碍 失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理,大小便失禁给患者沉重的心理压力,影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决。
  6、 疼痛 脊髓损伤后的疼痛很常见,原因复杂,主要为中枢性和躯体性疼痛,影响患者生活质量。除了药物外,理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。
  7、 自主神经调节障碍 自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射,导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。
  8、 性生活/生育 脊髓损伤患者多数有不同程度的性功能和生育功能障碍,影响患者的心理和生活质量,是康复治疗的重要内容之一。

  三、康复治疗机制和评估
  1、 康复治疗机制
  (1) 代偿和替代 对于完全瘫痪的肢体,采用矫形器固定关节,结合拐或助行器的应用,可以使截瘫患者恢复步行能力。采用电动轮椅可以使四肢瘫患者恢复一定的行动能力。
  (2) 改善与训练 通过肌力训练等物理治疗方法促进残存肌肉的功能,补偿不足的肌力,同时致力于促进抑顿和冬眠神经细胞的苏醒和恢复功能。
  (3) 训练与学习 通过神经反射再建立或神经肌肉再学习的途径,帮助患者适应新的模式完成日常生活动作。例如膀胱训练、作业治疗。
  2、损伤程度分类 国际脊髓损伤程度分级方法见表1。
  表1 国际脊髓功能损害分级
  A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。
  B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感觉功能,但无运动功能。
  C 不完全性损害。神经平面以下有运动功能,大部分关键肌肌力<3级。
  D 不完全性损害。神经平面以下有运动功能,大部分关键肌肌力??3级。
  E 正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。
  (1) 不完全损伤:骶段保留部分感觉和运动功能,即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉,或肛门外括约肌有自主收缩。
  (2) 完全性损伤:指骶段感觉运动功能完全消失。
  (3) 脊髓休克:指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周,偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。
  (4) 四肢瘫:脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍,但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。
  (5) 截瘫:脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能,但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤,但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。
  (6) 神经根逃逸:指完全性颈髓或腰髓损伤患者,损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复,从而出现神经损伤平面“下移”的假象。
  3、主要检查指标
  (1) 球(海绵体)-肛门反射和肛门反射 指刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现,提示脊髓休克已经结束。
  (2) 肛门指检 肛门指检是用手指插入肛门,检查肛门的感觉与运动,判断患者的损伤是否为完全性;也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射,用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。
  (3) 部分保留区域 指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。
  4、损伤平面与功能预后 脊髓损伤平面与功能预后直接相关(表2)。
  表2 脊髓损伤平面与功能预后的关系
  神经平面 最低功能肌肉 活动能力 生活能力
  C1-4 颈肌 依赖膈肌起搏维持呼吸,可用声控方式操纵某些活动 完全依赖
  C4 膈肌、斜方肌 使用电动高靠背轮椅,有时需要辅助呼吸。 高度依赖
  C5 三角肌、肱二头肌 可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅,需要上肢辅助具及特殊推轮。 大部依赖
  C6 胸大肌、桡侧伸腕肌 可用手驱动轮椅,独立穿上衣,可以基本独立完成转移,可驾驶特殊改装汽车。 中度依赖
  C7-8 肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌 轮椅实用,可独立完成床-轮椅/厕所/浴室转移。 大部自理
  T1-6 上部肋间肌/背肌 轮椅独立,用长腿矫形器扶拐短距离步行。 大部自理
  T12 腹肌、胸肌、背肌 长腿矫形器扶拐步行,长距离行动需要轮椅 基本自理
  L4 股四头肌 短腿矫形器扶手杖步行,不需要轮椅 基本自理
  5、神经损伤平面评定标准 神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致,左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据,但T2~L1损伤无法评定运动平面,所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。
  (1)感觉损伤平面 关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点(表3)。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉,并按三个等级分别评定打分。0=缺失;1=障碍 (部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏);2=正常;NT=无法检查。      正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为112分。
  表3 感觉关键点
  平面 部位 平面 部位
  C2 枕骨粗隆 T8 第八肋间(T7与T9之间)
  C3 锁骨上窝 T9 第九肋间(T8与T10之间)
  C4 肩锁关节的顶部 T10 第十肋间(脐水平)
  C5 肘前窝的外侧面 T11 第十一肋间(T10与T12之间)
  C6 拇指 T12 腹股沟韧带中部
  C7 中指 L1 T12 与L2之间上1/3处
  C8 小指 L2 大腿前中部
  T1 肘前窝的尺侧面 L3 股骨内上髁
  T2 腋窝 L4 内踝
  T3 第三肋间 L5 足背第三跖趾关节
  T4 第四肋间(乳线) S1 足跟外侧
  T5 第五肋间(T4与T6之间) S2 ??窝中点
  T6 第六肋间(剑突水平) S3 坐骨结节
  T7 第七肋间
  感觉检查的选择项目-位置觉和深压痛觉,只查左右侧的食指和拇指。
  (2)运动损伤平面 关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性,因此根据神经节段与肌肉的关系,将肌力3级的关键肌为运动神经平面,但该平面以上的关键肌的肌力必须??4级(表4)。运动积分是将肌力(0~5级)作为分值,把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100分。
  表4 运动关键肌
  平面 关键肌 平面 关键肌
  C5 屈肘肌(肱二头肌,旋前圆肌) L2 屈髋肌(髂腰肌)
  C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) L3 伸膝肌(股四头肌)
  C7 伸肘肌(肱三头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌)
  C8 中指屈指肌(指深屈肌) L5 伸趾肌(趾长伸肌)
  T1 小指外展肌 S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)
  运动检查选择项目:膈肌、三角肌、外侧??绳肌。肌力分为无、减弱或正常。

  四、康复治疗
  (一)早期处理
  脊髓损伤抢救期之后就应该尽早开始康复介入。
  1、康复护理 (1)床和床垫 对脊椎稳定者可使用减压床、皮垫床或一般床上加气垫。(2)翻身 强调每2 h翻身一次,防止皮肤压疮。(3)体位 患者可以采用平卧或侧卧,但要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触,避免局部压力过重,以免发生压疮。病情许可的前提下,逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。(4)个人卫生活动 协助患者梳洗,注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理,注意避免局部潮湿,以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭,避免皮肤擦伤。
  2、保证呼吸 急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍,排痰能力下降,可造成肺炎等合并症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰,提倡腹式呼吸。
  3、康复训练
  (1)关节保护和训练 在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动,1~2次/d,每一关节在各轴向活动若干次即可,以避免关节挛缩。进行被动活动时要注意动作轻柔,缓慢,有节奏,活动范围应达到最大生理范围,但不可超过,以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在45°以内,以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护,以免损伤内侧副韧带。在下胸段或腰椎骨折时,进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内,不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节,以免拉伤伸肌肌腱。腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及??绳肌牵张运动需要特别强调,因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过90°时才有可能独立坐在床上,这是各种转移训练和床上活动的基础。高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位,可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大,不可忽视。
  (2)直立适应性训练 逐步从卧位转向半卧位,或坐位,倾斜的高度每日逐渐增加,以无头晕等低血压不适症状为度,循序渐进。下肢可使用弹性绷带,同时可使用腹带,以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练。
  (3)膀胱和直肠训练 脊髓损伤后早期常有尿潴留,一般采用留置导尿的方式。留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部,以免导尿管压迫尿道壁,造成尿道内压疮。留置导尿时还要注意夹放导尿管的时机。膀胱储尿在300~400 ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复。要记录水的出入量,以判断放尿时机。留置导尿时每日进水量必须达到2,500~3,000 ml,以避免膀胱尿液细菌的繁殖增长。留置导尿者发生泌尿系统感染可以没有症状,抗菌药物往往无效,最好的办法是拔除导尿管。一旦出现全身性菌血症可以采用敏感的抗菌素治疗。拔除导尿管之后可以采用间断清洁导尿,即采用较细的导尿管,导尿插入时外阴部局部清洗干净,导尿管用后用清水冲洗,然后放入生理盐水或消毒液中保存。脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。灌肠、肛门-直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。腹泻少见,多半为合并肠道感染。可以采用抗菌药物及肠道收敛剂治疗。
  (4)压疮处理 要点是保持皮肤清洁、干燥;保持良好的营养状态;避免长时间皮肤受压。
  (5)理疗 理疗对减轻炎性反应,改善神经功能有一定帮助。
  (6)心理治疗 几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍,包括极度压抑或忧郁、烦燥、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作,对于患者的问题给予鼓励性的回答,帮助患者建立信心,积极参加康复训练。
  (二)恢复期处理
  一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。
  1、运动功能康复
  (1)肌力训练 肌力训练的重点是肌力3级的肌肉,可以采用渐进抗阻练习;肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动;肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到3级以上,以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器,在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力,包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者,还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑,坐位时利用倒立架、支撑架等。
  (2)肌肉与关节牵张 包括??绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。??绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90°,以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩,以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力,从而对痉挛有一定的治疗作用。
  (3)坐位训练 正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐(膝关节伸直)和短坐(膝关节屈曲)。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练,其前提是??绳肌必须牵张度良好,髋关节活动超过90度。坐位训练还应包括平衡训练,及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。
  (4)转移训练 包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作,包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具,例如滑板。
  (5)步态训练 先要进行步态分析,以确定骼腰肌、臀肌、股四头肌、??绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力,则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者,则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练,重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到3级以上水平者,一般需要使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位1级平衡后患者可以开始平行杠内练习站立及行走,包括三点步和四点步、二点步,并逐步过渡到助行器或扶杖行走。耐力增强之后可以练习跨越障碍,上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。步行训练的目标是:①社区功能性行走:终日穿戴矫形器并能耐受,能上下楼,能独立进行日常生活活动,能连续行走900 m。②家庭功能性行走:能完成上述活动,但行走距离不能达到900 m。③治疗性步行:上述要求均不能达到,但可借助矫形器进行短暂步行。
  (6)轮椅训练 病人可以选择合适的姿式:可采用身体重心落在坐骨结节上方或后方(后倾坐姿)或相反的前倾坐姿。前倾坐姿的稳定性和平衡性更好,而后倾姿势较省力和灵活。要注意防止骨盆倾斜和脊柱侧弯。轮椅操纵:上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。在技术上包括前后轮操纵,左右转进退操纵,前轮跷起行走及旋转操纵,上一级楼梯训练以及下楼梯训练。注意每坐30 min,必须用上肢撑起躯干,或侧倾躯干,使臀部离开椅面减轻压力,以免坐骨结节发生压疮。
 

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