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励建安教授谈脊髓损伤的康复(中篇)

时间:2016-09-28 19:23:07  来源:  作者:

五、常用操作技术进展
  (一)清洁导尿技术
  清洁导尿又称为间歇导尿,是指可以由非医务人员(患者、亲属或陪护者)进行的不留置导尿管的导尿方法,以减少患者对医务人员的依赖性,提高患者的生活独立性。在国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。
  【适应证】
  不能自主排尿或自主排尿不充分(残余尿超过80~100 ml)的脊髓损伤或其他神经瘫痪,神志清楚并主动配合患者。
  【禁忌证】
  1、 尿道严重损伤或感染,以及尿道内压疮。
  2、 患者神志不清或不配合。
  3、 接受大量输液。
  4、 全身感染或免疫力极度低下。
  5、 有显著出血倾向。
  6、 前列腺显著肥大或肿瘤。
  【仪器设备】
  不需要特殊的设备。可以选用长度足够的最细导尿管。
  【操作程序】
  1、 用0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液(新洁尔灭等)清洗导尿管备用。
  2、 局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者(可以为患者或陪护者)的双手。
  3、 手持导尿管插入尿道,并徐徐推入,直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油(例如石蜡油)以减小插入阻力。
  4、 导尿完成后立即将导尿管拔除。
  5、 导尿管拔除后用清水清洗,再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。
  6、 使用频率 如果患者完全不能自主排尿,使用频率可以为3~4次/日;如果能够部分排尿,使用频率可以为1~2次/日。每次导尿出的尿液一般以400 ml左右(生理性膀胱容量)为宜。残余尿少于80~100 ml时可以停止清洁导尿。
  【注意事项】
  1、 患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度,以便合理选择导尿时机。
  2、 患者每日进水量一般不需要超过2000 ml,保持尿量800~1000 ml/d左右。
  3、 尽管导尿管不强调严格消毒,但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。
  4、 插入动作必须轻柔,不可有暴力,以避免尿道损伤。
  (二) 膀胱控制训练
  膀胱控制训练是针对上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱功能障碍的恢复性康复治疗措施。
  【适应证】
  上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍,包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成,否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。
  【禁忌证】
  1、 神志不清,或无法配合治疗。
  2、 膀胱或尿路严重感染。
  3、 严重前列腺肥大或肿瘤。
  【仪器设备】
  不需要特殊仪器设备。
  【操作程序】
  1、 膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法:主动收缩耻骨尾骨肌(肛门括约肌),每次收缩持续10 s,重复10次,每日3~5次。
  2、 排尿反射训练 发现或诱发“触发点”,通过反射机制促发避尿肌收缩,以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧,挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快,避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率50~100次/min,扣击次数100~500次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。
  3、 代偿性排尿方法训练 通过手法和增加腹压等方式促进排尿,主要包括:
  (1)Valsalva法:患者取坐位,放松腹部身体前倾,屏住呼吸10~12 s,用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部,屈曲髋关节和膝关节,使大腿贴近腹部,防止腹部膨出,增加腹部压力。
  (2)Crede手法:双手拇指置于髂嵴处,其余手指放在膀胱顶部(脐下方),逐渐施力向内下方压,也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔,避免使用暴力和耻骨上直接加压。膀胱压力过高可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。
  4、水出入量控制训练 建立定时、定量饮水和定时排尿的制度。这是各种膀胱训练的基础措施。由于膀胱的生理容量以为400 ml左右,因此每次饮水量以400~450 ml为宜,以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。饮水和排尿的时间间隔一般在1~2 h,与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔时间缩短,反之延长。每日总尿量800~1000 ml为宜。
  5、清洁导尿(间歇性导尿) 清洁导尿是结束保留导尿的最初步骤,从而使上述膀胱训练可以有效地进行。同时在上述方法不能充分使膀胱排空时,可以采用清洁导尿的方式间歇性排空残余尿,减少膀胱感染的机会。具体方法参见“清洁导尿技术”。
  【注意事项】
  1、 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测,避免发生尿潴留。
  2、 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分,导致尿液返流到肾脏。
  3、 膀胱反射出现需要一定的时间积累,因此训练时注意循序渐进。
  4、 合并痉挛时,膀胱排空活动与痉挛的发作密切相关,需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。
  (三)直肠控制训练
  直肠控制障碍是上运动神经元常见的功能问题,也是困扰患者最
  大的问题之一。直肠控制训练主要针对便秘和大便失禁两个方面。
  【适应证】
  上运动神经元损伤综合征患者合并直肠控制障碍,包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好可以独立完成,否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。
  【禁忌证】
  1、 神经不清,或无法配合治疗。
  2、 肛门和直肠局部皮肤破损,或严重感染。
  3、 肛门和直肠肿瘤。
  【仪器设备】
  不需要仪器设备。
  【操作程序】
  便秘的主要康复措施包括肛门牵张技术(缓解肛门肌肉痉挛)、饮食结构控制、神经阻滞技术、缓泻剂、润滑剂、手法治疗、运动治疗。大便失禁的主要康复措施包括盆底肌训练、肠道收敛性药物、肠道动力控制药物、肠道炎症控制等。操作技术包括:
  肛门牵张技术 食指或中指戴指套,涂润滑油,缓缓插入肛门,把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉,可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛,同时扩大直肠腔,诱发肠道反射,促进粪团排出。
  坐位排便 坐位时排便的能量消耗是3.6代谢当量,而卧位时是4代谢当量。坐位大便有利于降低排便阻力、提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担。
  定时排便制度 强调按照患者既往习惯选择排便时机。
  药物 便秘时可使用肠道活动促进剂、缓泻剂、解痉剂和肛门润滑剂(石蜡油类)等;大便失禁时使用肠道活动抑制剂、肠道收敛剂和水分吸附剂。有肠道感染时采用敏感的抗菌药物。
  神经阻滞技术 对于肛门括约肌痉挛导致便秘的患者,可采用肉毒毒素注射肛门周围肌肉,或采用酚进行骶神经注射,以缓解局部肌肉痉挛。
  饮食控制 改变饮食结构,尽量采用粗纤维饮食,避免刺激性食物,通过改变粪团性状以改善肠道排空阻力,并保证合理的身体水平衡。
  运动疗法 身体耐力训练可加强肠道蠕动动力,对于长期卧床者尤为重要。
  腹部按摩 腹部按摩可通过皮肤-直肠反射,促进感觉反馈传入和传出,增强肠道活动。
  【注意事项】
  1、 肛门功能恢复需要一定的时间积累。因此训练时注意循序渐进。
  2、 合并痉挛时,直肠活动与痉挛相关,需要加以注意。
  (四)悬挂减重训练
  悬挂减重训练是指通过器械悬吊的方式,部分减轻患者体重对下
  肢的负担,以帮助患者进行步行训练、平衡训练和日常生活活动训练等。
  【适应证】
  主要适用于由于上运动神经元综合征导致的下肢神经瘫痪,康复目标是恢复独立或辅助步行能力的患者,包括脊髓损伤、脑血管意外和脑外伤后偏瘫、Parkinson氏综合征、外周性下肢瘫痪、多发性硬化症、脑瘫。也可试用于下肢骨关节炎和手术后、截肢的步行训练。
  从功能训练的角度可以用于协调和姿势控制障碍训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等。由于患者身体有减重吊带的保护,可以降低患者对跌倒的恐惧心理,从而有利于各种直立训练活动的早期进行。
  【禁忌证】
  1、 脊柱不稳定。
  2、 下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段。
  3、 患者不能主动配合。
  4、 运动时诱发过分肌肉痉挛。
  5、 体位性低血压。
  6、 严重骨质疏松症。
  慎用于下肢主动收缩肌力小于2级,没有配置矫形器者,以免发生关节损伤。
  【仪器设备】
  悬挂减重训练机有多种,主要类型有:
  1. 悬吊杆升降控制,即悬吊杆可上下移动,而悬吊绳和固定带不动。
  2. 悬吊绳升降控制,即悬吊杆不动,而悬吊绳可上下移动。
  上述两种模式都可以采用电动和手动的方式。悬吊臂有单臂和双臂两类。
  两种减重训练仪都可以配置测力装置,并显示各个状态时身体减重量。训练时可以根据患者的需要,采用地面行走或活动平板行走。悬吊带的着力点一般在腰部和会阴部,不宜在腋下或大腿。
  【操作程序】
  1、常规操作
  (1) 向患者说明悬挂减重训练的目的、过程和患者配合事项。
  (2) 检查悬挂减重机电动或手动升降装置,确认处于正常状态。如果使用活动平板训练,必须使平板速度处于最慢(最好为静止状态)。
  (3) 确定悬吊带无损伤,各个连接部件无松动或损伤。
  (4) 给患者佩带悬吊带,注意所有连接部位牢靠。
  (5) 将患者送到减重悬臂下,连接悬吊带。
  (6) 采用电动或手动方式,通过减重悬臂将患者的悬吊带上拉。
  (7) 根据患者能够主动或在协助下向前迈步的情况,确定减重程度。
  (8) 让患者站在训练场地或活动平板上,保持身体稳定2~3 min,使患者适应直立体位。
  (9) 开启平板活动开关或从患者站立的地面,由患者主动或辅助的方式向前迈步。
  (10) 活动平板的速度逐步加快到患者可以适应的最快节奏。
  (11) 达到训练时间后逐步减速,最后停止。
  (12) 准备好坐椅或轮椅,逐步降低悬吊带,让患者坐下。解除悬吊带。
  (13) 关机,让患者休息3~5 min,完成治疗过程。
  2、常用治疗方案:
  (1)减重程度:一般为0~40%体重左右。
  (2)训练时间:30~60 min/次,每次治疗分为3~4节,每节时间不超过15 min,各节之间适当休息。严重患者每节时间可以缩短到3 min,休息5 min。
  (3)训练频率:门诊治疗1~2次/周,住院3~4次/周。
  (4)疗程:8~12周。
  减重日常生活活动训练、平衡训练、转移训练等的基本方式同上。
  【注意事项】
  1、 悬吊固定带要适当,不能诱发患者痉挛。也要注意避免局部过分压力而导致压疮。男性患者特别注意吊带不能压迫睾丸。悬吊重量不能落在腋下,以免造成臂丛神经损伤。吊带一般也不宜固定在大腿,以免影响步态。
  2、 减重程度要适当,一般减重不超过体重的40%。过分减重将导致身体摆动幅度增大,下肢本体感觉反馈传入减少。而减重不足将导致患者步行困难。
  3、 悬吊装置必须可靠,避免吊带松动或滑脱而导致患者跌倒。
  4、 训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护。
  5、 避免活动平板起始速度过快或加速过快,造成危险。
  6、 步行时患者可以佩带矫形器。
  (五)化学神经阻断技术
  化学神经阻断技术是指采用肉毒毒素(BTXA)肌肉注射,与运动神经终板结合,抑制乙酰胆碱释放,以阻断神经-肌肉接头的兴奋传递,从而减弱肌肉张力或痉挛的治疗方法,在康复医学领域已经用于上运动神经元综合症患者痉挛状态的治疗。
  【适应证】
  适用于由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍的患者:
  1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动,从而导致关节活动显著障碍,并影响肢体功能,包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。
  2、由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。
  3、眼肌痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、局灶性肌肉张力异常(书写痉挛、职业性痉挛)等。
  一般不用于全身痉挛者。
  【禁忌证】
  1、过敏体质及对该药品过敏者。
  2、注射局部有感染或皮肤破损者。
  3、发热和急性传染病患者。
  4、严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。
  【仪器和药物】
  1、药品 商品名-衡力;化学名-A型肉毒毒素(BTXA),为肉毒毒素加入保护剂的冻干制剂,白色舒松体;生理氯化钠溶液溶解后为澄清透明或淡黄色溶液,无沉淀和悬浮物。规格50 U、110 U和150 U。药品需要在-5~-20℃保存。一旦用生理氯化钠溶液稀释后必须立即使用,或者储存于2~8℃冰箱在4 h内使用完。
  2、治疗剂量 取决于靶肌肉大小(表1),一次最大剂量<400~500 U,或2~6 U/kg体重(儿童)。单个注射点最大剂量<50 U,最大注射容量<0.5 ml。为了避免免疫抵抗作用,一般在3个月之内不能重复注射。短期内重复注射会促进抗体形成,限制治疗效果,特别会影响将来的重复注射效果。但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射,以保持治疗效果。肉毒毒素对神经终板的作用持续时间一般为3~4个月。
  3、稀释度 20~100 U/ml。
  4、副反应 剂量过大可见肌肉无力,偶见现恶心、头痛、局部疼痛、疲劳、全身不适、皮疹。注射技术不佳可导致局部血肿。上述不良反应一般为短暂性,目前尚无严重不良反应的报告。
  5、安全性 猴的半数致死量为40 U/kg体重。预计的人类致死量为30U/kg体重。目前尚无人类用药致死的报告。
  表1 成人肉毒毒素A常用肌肉注射参考剂量
  临床类型 受累肌肉 治疗剂量(U/次) 注射部位(处)
  颈部 胸锁乳突肌 15~75 2
  斜角肌 15~50 3
  斜方肌 50~150 3
  肘屈肌群 肱桡肌 25~75 2
  肱二头肌 50~200 4
  肱肌 25~75 2
  前臂旋前 旋前方肌 10~50 1
  旋前圆肌 25~75 1
  屈腕 桡侧腕屈肌 25~100 2
  尺侧腕屈肌 10~50 2
  拇指对掌 拇长屈肌 5~25 1
  拇内收肌 5~25 1
  对掌肌 5~25 1
  握拳 指浅屈肌 25~75 4
  指深屈肌 25~100 4
  屈髋 髂肌 50~150 2
  腰肌 50~200 2
  股直肌 75~200 3
  屈膝 ??绳肌内侧 50~150 3
  ??绳肌外侧 100~200 3
  腓肠肌(屈膝肌) 50~150 4
  髋内收 股长和股短收肌、股大收肌 75~300 4~6
  膝僵直 股四头肌 100~300 6~8
  臀大肌 200~300 4
  足下垂内翻 腓肠肌 50~200 4
  比目鱼肌 50~100 2
  胫后肌 50~200 2
  胫前肌 50~150 3
  趾长屈肌 50~100 4
  拇长屈肌 30~100 2
  足外翻 腓骨长肌 50~150 2
  腓骨短肌 50~100 1
  拇趾过伸 拇长伸肌 20~100 2
  6、低频电刺激器 专用电刺激器、电诊断仪、肌电图仪等。
  7、注射用针电极 针体绝缘,针尖导电,针柄通过导线连接到电刺激器。
  【操作程序】
  1、确定靶肌肉 可以采用诊断性阻滞(局部注射利多卡因等短效麻醉剂)、步态和运动分析、动态肌电图等方法,结合临床检查和判断,确定靶肌肉,并根据靶肌肉的大小和治疗目标确定药物剂量。这是获得良好效果的前提。
  2、准备电刺激器 选定脉冲电流(方波)、波宽(0.05~0.1ms)、频率(0.5~3Hz),将电流降低到0。
  3、运动点确定 用表面电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电刺激,寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位,作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉(例如胫后肌)需要采用注射用针电极选择定位。
  4、准备药物 在BTXA的药瓶中加入生理氯化钠溶液后轻轻震荡,直到药物完全溶解,然后吸入1 ml注射器待用。
  5、皮肤常规消毒 采用注射的常规方式皮肤消毒。由于酒精可以降低肉毒毒素活性,因此如果用酒精消毒,应该在酒精干后注射。
  6、运动点穿刺 在皮肤标记处穿刺,在达到预定部位和深度时,可以施加低频电刺激(注射用针电极),观察靶肌肉的收缩情况,以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。一旦确定注射点之后,就要将电刺激器的电流降低到0,但不要关机,应该在拔出注射针后再关闭电源。如果没有注射用针电极,可以采用普通针头直接穿刺入靶肌肉,通过靶肌肉主动收缩或被动牵拉的方式,观察针柄是否随肌肉收缩而活动,并以此判断针头的位置。个别对痛觉特别敏感的患者可以采用局部皮丘麻醉,以避免皮神经反射。
  7、注射 注射前务必回抽针筒,观察无回血时,可以缓慢注入药物。注射时应该避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。
  8、注射后康复训练 药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动,也可以采用电刺激,以促进药物吸收和内化(internalization),更好地发挥作用。常规康复训练是增强肌肉痉挛治疗效果的重要措施,包括肌力训练、牵伸训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵伸性夹板或矫形器可以增强治疗作用。
  【注意事项】
  1、靶肌肉的准确选择是治疗的关键。为此务必在治疗前明确对功能改善起关键作用的靶肌肉。必要时可以进行诊断性阻滞,观察功能改善情况,以预测治疗治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体功能。
  2、表浅肌肉可以直接注射,但是深部靶肌肉(例如胫后肌、指深屈肌等)必须使用注射用针电极定位。
  3、氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素等)能加强肉毒毒素作用,使用本品期间应禁止使用上述抗生素。
  4、由于最大剂量的限制,上肢前臂肌肉或其它较小的肌肉可采用肉毒毒素,而下肢大肌肉(股四头肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌、内收大肌、臀肌、小腿三头肌等)所需要的剂量较大,需要谨慎注意用药量与疗效的关系。有时可以采用酚或酒精运动点或神经干注射。
  5、不要通过追加注射来弥补剂量不足。由于肉毒毒素注射当时没有任何作用,发挥药物作用的时间需要3天到2周,因此不能过早判断治疗剂量不足。同时由于重复注射可造成免疫抵抗,因此不宜在注射后3月之内追加注射。
  6、注射后肌肉主动收缩活动和电刺激有利于药物内化,提高药物作用。因此应该鼓励患者在注射后加强功能锻炼,而不需要休息制动。
  7、治疗目标是改善功能。因此治疗效果应该以活动功能改善为标志,而不是单纯地以肌肉痉挛缓解为标志。
  (六)神经溶解技术
  神经溶解技术是指在神经干或者肌肉运动点注射酚或者酒精,导
  致神经鞘或轴索细胞膜变性,或者肌肉蛋白凝固变性,从而降低局部肌肉-神经活跃程度的治疗方法,已经广泛应用于上运动神经元综合症患者痉挛状态的康复治疗。
  【适应证】
  上运动神经元综合症患者,由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍:
  1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动,从而导致关节活动显著障碍,并影响肢体功能,包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。
  2、由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。
  一般不用于全身痉挛者。
  【禁忌证】
  1、 正在接受抗凝治疗者。
  2、酒精或酚过敏者。
  3、注射局部有感染或皮肤破损。
  4、发热和急性传染病患者。
  5、严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。
  【药物及设备】
  1、药物 2%~7%酚或者50%~100%酒精。
  2、治疗剂量 成人运动点1~3 ml/点,神经干3~7 ml/点,最大一次注射量<15 ml,但是可以在数天内重复注射。酚注入中枢神经的致死剂量为8.5 g。
  3、副作用 最常见的副作用是注射后局部肿胀和疼痛(一般3天内缓解)。注射剂量过大可导致肌肉过度松弛。多次注射可能导致肌肉纤维化,而产生挛缩。药物注射入血管有可能导致血栓。
  4、低频电刺激器 专用电刺激器、电诊断仪、肌电图仪等。
  5、注射用针电极 针体绝缘,针尖导电,针柄通过导线连接到电刺激器。
  【操作程序】
  1、确定靶肌肉或靶神经 可以采用诊断性阻滞(局部注射利多卡因等短效麻醉剂)、步态和运动分析、动态肌电图等方法,结合临床检查和判断,确定靶肌肉或靶神经以及治疗目标。这是获得良好效果的前提。
  2、准备电刺激器 选定脉冲电流(方波)、波宽(0.05~0.1ms)、频率(0.5~3Hz),将电流降低到0。
  3、注射点确定
  (1)运动点:用表面电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电刺激,寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位,作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉(例如胫后肌)需要采用注射用针电极在穿刺时选择定位。
  (2)神经干:根据神经走向确定大致的体表位置,也可采用表面电极的电刺激选择敏感部位。
  4、准备药物 注射药物的容器在穿刺部位常规消毒,采用5~10 ml注射器,吸入注射药物。
  5、皮肤常规消毒。
  6、麻醉 皮肤痛觉敏感者可以在注射点用局麻注射皮丘后注射,以避免皮运动反射。
  7、穿刺
  (1)运动点:在皮肤标记处穿刺进入靶肌肉。采用注射用针电极者,在达到预定部位和深度时,施加低频电刺激,观察靶肌肉收缩情况,以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。采用普通针头者,可通过主动收缩或被动牵动靶肌肉的方式,观察针柄是否随肌肉收缩而活动,并以此判断针头的位置。
  (2)神经干:在标记部位将注射用针电极穿刺入预定的部位和深度,施加刺激电流(条件同上)。先找到可以诱发靶肌肉收缩反应的部位,然后逐渐降低刺激电流强度,寻找到刺激电流强度<0.4 mA的部位作为神经干注射点。诱发靶肌肉收缩的刺激电流越低,针尖距离神经干的部位就越近。
  8、注射 注射前务必回抽针筒,观察无回血时,可以缓慢注入药物,避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。药物浓度越高,剂量越大,越靠近神经干,其作用持续时间越长。注射完成后迅速拔出注射针,局部稍压迫避免出血。采用注射用针电极定位者,应该在拔出注射针后再关闭刺激器的电源。
  9、注射后康复训练 药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动,也可以采用电刺激,以避免肌肉纤维化,增强肌肉痉挛治疗效果。治疗措施包括肌力训练、牵伸训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵伸性夹板或矫形器可以增强肌肉痉挛的治疗作用。
  10、常用注射部位
  (1)闭孔神经:闭孔神经是最大的纯运动神经,阻滞闭孔神经对大腿内收肌痉挛非常有效且不会出现任何感觉障碍,对于缓解因股内收肌群痉挛造成的穿裤、洗浴困难,膝关节内侧压疮,髋关节脱臼和剪刀步态等有明显疗效。进针点在长收肌腱起点外侧。
  (2)胫神经:胫神经是混合神经。神经阻滞可以缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛,减轻足下垂畸形。进针点位于??窝顶部??绳肌内外侧腱正中或稍偏向内侧处。
  (3)坐骨神经:坐骨神经是混合神经,其阻滞对缓解??绳肌痉挛有效,有利于坐姿和体位的维持。但是小腿三头肌也同时发生麻痹,可导致步行能力丧失。因此只能用于放弃步行,而以提高坐位能力和生活护理质量的患者。坐骨神经位于闭孔神经后部,可从坐骨结节外侧臀大肌肌腹的下缘进针。
  (4)股神经:股神经是混合神经,其阻滞可以减轻膝关节伸展畸形,但是可能导致膝关节稳定性降低,从而丧失步行能力。股神经可在腹股沟处股动脉搏动点的外侧进针。
  (5)椎旁神经:选择性阻滞椎旁神经的目的主要是缓解髂腰肌痉挛,帮助病人维持站姿和体位平衡。可选择椎旁进针,于神经出口处阻滞。
  (6)肌皮神经:肌皮神经是混合神经。阻滞肌皮神经可以减轻肘屈曲痉挛,有利于穿衣、洗浴和减轻疼痛。可取半仰卧位,上臂充分外旋外展,于胸大肌肱骨附着处下方肱二头肌肌腹内侧垂直进针阻滞。
  (7)正中神经和尺神经:正中神经和尺神经都有明确的感觉支,一般不进行神经干的注射,除非是感觉麻痹的患者。为了缓解腕和手指的屈曲痉挛以便于卫生护理,运动点注射比较适用,较少可以获得功能性活动。阻滞可分别在肱骨外上髁后和肱骨内上髁后进行。
  【注意事项】
  1、神经干阻滞一般不注射混合神经,以免出现感觉麻痹,除非是感觉丧失的患者(例如脊髓损伤),或者是有长期剧烈疼痛而需要通过神经干阻滞缓解疼痛的患者。
  2、一次注射作用维持3~4个月。药物剂量不足时可以在数天后追加注射。
  3、运动点注射需要选择皮肤完整,没有感染,同时靶肌肉有明确收缩反应的部位。
  4、酚直接注入血管可导致血管栓塞。股神经和上肢神经干往往于大血管伴行,需要在注射时特别注意。
  5、注射后部分患者可发生局部疼痛和肿胀,一般在数天内自行缓解。可以在注射后每2 h采用局部冷敷10~15 min,以减轻局部刺激或肿胀。肌肉收缩活动有利于通过“肌泵”的作用促进静脉回流,减轻水肿。抬高患肢也有一定效果。
  6、由于注射需要探察最佳部位和反复在肌肉内移动针头,因此慎用于抗凝治疗患者,可以采用肉毒毒素注射替代。
  7、靶肌肉的选择是疗效的关键。要以功能改善为目标,选择与功能相关的最重要的肌肉。必要时可以进行诊断性阻滞,观察功能改善情况,以预测治疗治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体功能。
  8、神经干注射时不应该有显著阻力,以免注射入神经干内。
  (七)压疮处理
  压疮是指人体局部所受压力和受压时间超过一定限度后造成皮肤、皮下组织坏死和溃疡。多发生于长期坐轮椅或卧床患者,尤其是老年人。形成压疮的主要外在因素是机械性因素,当直接压力超过正常毛细血管压(4.27kPa)且持续时间较长时,最易形成压疮;此外由于剪力或摩擦力产生的压力也可造成压疮;另一外在因素是医疗因素,如各种原因的制动、不恰当的护理、治疗和药物等。内在因素主要为营养不良、血压过低、组织代谢状态不良等。
  【诊断要点】
  1. 分类
  一般采用美国压疮学会的标准。
  Ⅰ度压疮:具有红斑,但皮肤完整。
  Ⅱ度压疮:损害涉及皮肤表层或真皮层,表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面。
  Ⅲ度压疮:损害涉及皮肤全层及其与皮下脂肪交界的组织,表现为较深皮肤创面。
  Ⅳ度压疮:损害广泛,涉及肌肉、骨骼或支持结缔组织(肌腱、关节、关节囊等)。
  此外,也可采用Shea分类和Yarkony-Kirk分类。
  2.好发部位
  最常出现在缺乏肌肉或脂肪缓冲的骨骼突起部位。
  长期卧床患者,仰卧位时易出现在枕部、肩胛部、肘部、骶尾部和足跟部;侧卧位时易发生在肩部、大转子、膝内外侧和踝内外侧;俯卧位时易发生在前额、下颌、肩部、髂嵴、髌骨部。长期轮椅坐位者,易发生在坐骨结节和足跟部。
  其它部位包括生殖器官、骨折治疗用的体内支撑物处、肌肉痉挛或挛缩处和失去知觉的身体部位。
  【康复评定】
  压疮的评定主要包括对其创面及周围组织的描述、程度的分级和范围、深度的测量。也可采用前述的分类标准进行评定。
  【康复治疗】
  1. 基本措施
  (1)减压:缓解局部皮肤的压力是治疗压疮的最重要措施,包括增加翻身的次数、使用有效的压力承托系统(如气垫床、水床、空气流动床等)。
  (2)创面处理:破溃的创面可用生理盐水清洗,并采用湿到半湿的生理盐水敷料局部使用,即将湿生理盐水敷料置于压疮上,在即将干燥时换上新的纱布,利用纱布干燥过程中的“虹吸作用”把分泌物清除;3)形成溃疡的创面,可用剪、切的方法彻底清除创面坏死组织,但不要破坏周围健康组织。
  (3)抗感染:主要为加强局部换药,同时根据全身症状、细菌培养结果,考虑应用敏感的抗生素。无全身症状的压疮不需要使用口服或抗菌药物。
  (4)护理:保持创面及其周围皮肤的清洁,尤其是臀骶部的压疮,要加强对大小便的护理,防止粪便的污染,一旦污染要立即清洁创面更换敷料。
  (5)机体营养的支持:应设法提高患者的食欲,必要时可静脉输入脂肪乳、白蛋白、氨基酸或全血,口服补充维生素及微量元素。
  2. 理疗
  (1) 紫外线疗法:早期皮肤损害、未累及肌肉者,采用Ⅱ~Ⅲ级红斑量,隔日1次,4~6次为一疗程;累及肌肉、骨骼者,Ⅲ~Ⅳ级红斑量,隔1~2天1次,中心重叠照射法;创面肉芽新鲜,为促进伤口愈合,剂量应偏低(小于Ⅰ级红斑量),治疗前应清创,不涂任何药物,以利紫外线吸收。
  (2) 红外线疗法:适用于各期溃疡创面、感染已完全控制、创面肉芽新鲜、无脓性分泌物患者。1~2次/d,每次20~25min ,15~20次为一疗程。
  (3) 超短波疗法:早期皮肤损害尚未累及肌肉者,采用无热量或微热量,10~15min/次;累及肌肉或骨骼者,采用微热量,10~15min/次。
  (4) 毫米波疗法:治疗前将创面的分泌物清除,辐射器置于创面上方,每次治疗20~30min,1次/d,10~20次为一疗程。
  3. 手术治疗
  (1) 适应证:长期保守治疗不愈合;创面肉芽老化;边缘有瘢痕组织形成;压疮深达肌肉或更深部位;合并有骨关节感染或深部窦道形成。
  (2) 常用手术方法:皮片移植、皮瓣移植、肌肉瓣移植、肌肉皮瓣移植、神经肌肉皮瓣移植、游离皮移植。术后注意各受压部位需要良好衬垫防止新的压疮,加强饮食和大小便护理。
  (1) 预防 关键在于去除各种压疮的诱发因素,主要包括:避免过分的皮肤压力和剪力:使用适当的床、椅垫和矫形器,按时移动受压部位,保持身体接触面平整,保护骨突部位。
  (2) 保持皮肤清洁、干燥,妥善处理大小便失禁。
  4. 改善营养、纠正贫血、保持血压稳定。
  (八)神经源性膀胱
  神经源性膀胱(neurogenic bladder)是因药物、认知障碍、减少活动或多种神经系统疾病或外伤所引起的排尿功能减弱或丧失,其中包括尿道括约肌的障碍,最终表现为尿失禁或尿潴留。这是上运动神经元综合症患者最常见的康复问题之一。
  【诊断要点】
  1、症状 多数表现为尿失禁,疾病早期为尿潴留。介于失禁和潴留的中间类型是充盈性尿失禁。
  2、体征 没有特殊体征。
  3、临床分型 传统的神经源性膀胱的分类包括感觉麻痹性膀胱、运动麻痹性膀胱、反射性膀胱、无抑制性膀胱。目前多采用尿流动力学结合膀胱和尿道功能,包括四种组合:(1)逼尿肌和括约肌均过度兴奋,常导致较大膀胱容量和充盈性尿失禁,通常为反射性膀胱;    (2)逼尿肌兴奋,括约肌松弛,导致膀胱储尿能力下降,导致小膀胱或膀胱挛缩;(3)逼尿肌松弛,括约肌兴奋,导致大膀胱容量或尿潴留,严重时损害肾脏,通常为运动麻痹性膀胱;(4)逼尿肌和括约肌均松弛,导致无抑制性膀胱,在临床上治疗最困难。
  【康复评定】
  尿流动力学是运用流体力学、电生理及神经生理学原理和方法, 评估膀胱功能最重要的方法,指标包括:
  (1)尿流率 单位时间排出的尿量(单位ml/s)。主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果,即下尿路的总体功能情况。主要参数有:最大尿流率、尿流时间及排量等。尿流率受性别、年龄和排尿等因素的影响。
  (2)膀胱压力容积 包括膀胱压、直肠压(腹压)及逼尿肌压(膀胱压减去直肠压)。正常压力容积为:①无残余尿;②膀胱充盈期内压维持5~15cm/H2O,顺应性良好;③没有无抑制性收缩;④膀胱充盈过程中,最初出现排尿感觉时容量为100~200ml;⑤膀胱总容量400~500ml;⑥排尿及中止排尿受意识控制。
  (3)尿道压力分布 主要参数包括最大尿道闭合压50~130cm H2O(女性60~70cm H2O);功能性尿道长度男性5.4±0.8cm,女性3.7±0.5cm。
  (4)括约肌肌电图 可用表面电极置入肛门测定肛门括约肌肌电活动或用针电极经会阴部直接插入尿道外括约肌,记录肌电活动,从而了解在逼尿肌收缩时尿道外括约肌的协调性活动。正常排尿周期中膀胱充盈期间,尿道外括约肌呈持续活动,排尿时肌电活动突然中止。排尿完毕,肌电活动重新出现。病理情况可见:① 逼尿肌收缩时,括约肌肌电活动同时增强,即逼尿肌-括约肌协同失调;② 膀胱充盈过程中,突然出现括约肌肌电活动静止,患者出现不自主漏尿。
  (5)尿流动力学、B超或X线联合检查 用稀释的碘溶液代替生理盐水充盈膀胱,在作尿流动力学检测时同步获得尿流动力学及膀胱尿道形态等各项资料,可收集较全面的资料。
  【康复治疗原则与程序】
  1、治疗原则:纠正逼尿肌和括约肌的活动异常,恢复协同活动。保持膀胱容量达到300-400 ml,避免尿失禁和尿潴留。
  2、治疗程序:
  (1)建立定时定量饮水和定时排尿制度:一般每次饮水量在400 ml左右,饮水后2~4 h排尿。
  (3) 膀胱扣击:在耻骨上区用手指轻快地扣击,或在会阴区和大腿内侧进行轻快的皮肤触摸,以诱发反射性排尿。
  (4) 膀胱加压手法:Crede法手法和乏氏动作。
  (5) 药物:胆碱能制剂(氨基甲酰甲基胆碱40~100mg/d)可增加逼尿肌张力,促进膀胱收缩,用于逼尿肌松弛者。抗胆碱能药物(阿托品等)可以降低逼尿肌张力,促进膀胱收缩,同时促进括约肌张力,用于膀胱痉挛者。氯苯氨丁酸(baclofen)也可用于抑制膀胱痉挛。括约肌松弛者还可考虑采用α肾上腺素能药物和β受体激动剂(如麻黄素25~100mg/d)以增加括约肌张力。
  (6) 清洁导尿(间歇导尿),是控制残余尿过多的最好方法,可教育患者或其家属进行操作。操作方法参见“操作规范”。残余尿少于80~100 ml时停止导尿。
  (7) 电刺激则直接作用于膀胱及骶神经运动支,可采用经皮电刺激或直肠内刺激,以促进逼尿肌收缩,用于逼尿肌活动减弱者。
  (8) 手术:根据不同类型的膀胱障碍,可选择选择性骶神经根切断、、经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术、植入人工括约肌等。
  (9) 集尿袋或集尿垫:用于上述方式无效者。
  (10) 菌尿和泌尿系统感染 菌尿和泌尿系统感染是脊髓损伤患者的常见问题,也见于10%~25%的65岁以上者和25%~40%家庭护理患者。菌尿无症状者不需抗菌素治疗,不主张预防应用抗菌素。有症状的泌尿系统感染,需要在尿培养确定细菌种类和药敏后,立即采用强有力的抗菌药物治疗,一般采用静脉注射的给药方式。膀胱冲洗一般采用400ml生理盐水缓慢滴入,保留10-15 min后排出。抗菌素溶液没有特殊的治疗作用。
  (九)神经源性直肠
  【概述】
  神经源性直肠(neurogenic bowel)是控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的直肠功能障碍,主要表现为便秘,大便失禁少见。
  【诊断要点】
  1.病史:上运动神经元综合症(脑损伤、脊髓损伤)、会阴神     经或下痔神经损伤等都是神经源性直肠的常见基础病因。患者多数表现为缺乏排便意识
  2.临床表现:上运动神经元综合症导致肛门括约肌痉挛,加上自主神经调节异常造成肠道蠕动排空机制障碍,导致排便阻力增大和便秘。脊髓休克、脑损伤早期和会阴神经或下痔神经损伤则造成肛门括约肌松弛和排便动力障碍,导致便秘;在肠道激惹的情况下(感染、损伤等),可以出现大便失禁。长期便秘可以出现腹胀、腹痛、乏力、食欲下降等。长期卧床导致血容量减少,结肠水分重吸收增加,导致大便干结,也是便秘的重要原因。便秘早期表现为肠鸣音亢进,晚期为肠鸣音减弱。
  3.诊断:根据病史和临床表现,诊断可以明确。
  【康复评定】
  1、肛门括约肌张力:进行肛门指诊,确定肛门括约肌是痉挛、松弛还是正常收缩。
  2、肛门和会阴区感觉:帮助确定神经损伤平面和程度。
  3、球-肛门反射检查:帮助判断脊髓休克情况,参见“脊髓损伤康复”。
  【康复治疗】
  1、 改变饮食结构,尽量采用粗纤维饮食,避免刺激性和难以消化的食物,保证合理的身体水平衡,从而使粪团保持柔软。
  2、 肛门牵张:用于缓解肛门括约肌痉挛。方法:将中指戴上指套,表面涂石蜡油,缓慢插入肛门,将直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张,或者采用环形牵拉的方式,以缓解肛门内外括约肌的痉挛;同时扩大直肠腔,诱发直肠肛门抑制性反射。
  3、 药物治疗:口服各种缓泻剂有利于抑制肠道水分吸收,从而改善粪团硬度。肛门外用润滑剂(例如石蜡油)有利于降低排便阻力,治疗便秘。使用解痉药物有助于缓解痉挛,协助排便。近年来采用肉毒毒素肛门括约肌注射,有较好的效果。
  4、 适当增加体力活动,或腹部按摩等局部刺激,促进肠道感觉反馈传入和传出反射,加强肠道蠕动动力。对于长期卧床者尤为重要。
  5、 肛门括约肌和盆底肌肌力训练,可以使用直肠电刺激或者主动肛门收缩进行训练,从而增加括约肌的控制能力。对于外周神经损伤应该作为主要治疗措施。
  6、 体位:尽量采用坐位排便以利用重力作用,体弱或病重者可以采用靠坐的方式。
  7、 排便反射:直立体位可以利用横结肠反射诱发结肠集团运动,促进升结肠和横结肠的粪团排入降结肠和乙状结肠。
  (十)轮椅
  轮椅结构与选择
  1、轮椅种类 普通轮椅、电动轮椅和特形轮椅(站立式轮椅、躺式轮椅、单侧驱动式轮椅、电动式轮椅、竞技用轮椅等)。
  2、轮椅结构 轮椅架、轮(大轮、小轮)、刹车、椅坐、靠背四部分组成。坐轮椅者承受压力的主要部位是坐骨结节、大腿及??窝部、肩胛区。因此,在选择轮椅时要注意这些部位的尺寸是否合适,避免压疮。
  3、轮椅选择
  (1)座宽:坐下后臀部两边各有2.5cm的空隙。
  (2)座深:小腿腓肠肌至座椅前缘的水平距离2.5~5.0cm。
  (3)座高:坐下时大腿与座位前缘之间有2.5cm的空隙。座位的前缘比后缘可以高4cm,角度大约在3°以下。
  (4)座垫:座上应放座垫,并在座垫下放硬质衬板。
  (5)背高:靠背高度的测量是从座位到肩胛骨的中央部(腋窝下5~10cm)。在躯干稳定性良好的情况下,可将靠背高度降低到腰部,以扩大身体活动范围。
  扶手高度:肩部放松,肘屈曲90°,扶手比肘高2.5cm。
  (7) 脚踏板高度:脚踏板至地面的高度??5cm。
  轮椅其他辅助件:为了满足特殊的患者需要而设计,如增加手柄摩擦面,车闸延伸,防震装置,防滑装置,扶手安装臂托,轮椅桌方便患者吃饭、写字等。
  轮椅的使用
  普通轮椅适合于下列疾病:脊髓损伤,下肢伤残,颅脑疾患,年老、体弱、多病者。在选择轮椅时要考虑到患者的认知功能以及至少有一侧上肢功能正常,能比较熟练地操纵轮椅。
  1、打开与收起 打开轮椅时,双手掌分别放在坐位两边的横杆上(扶手下方),同时向下用力即可打开。收起时先将脚踏板翻起,然后,双手握住坐垫中央两端,同时向上提拉。
  2、操纵轮椅 向前推时,操纵前先将刹车松开,身体向后坐下,眼看前方,双上肢后伸,稍屈肘,双手紧握轮环的后半部分。推动时,上身前倾,双上肢同时向前推并伸直肘关节,当肘完全伸直后,放开轮环,如此重复进行。上斜坡时,保持上身前倾,重心前移,其他方法同平地推轮椅。如果上坡时轮椅后倾,很容易发生轮椅后翻
 

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