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励建安教授谈脊髓损伤的康复(下篇)

时间:2016-09-28 19:26:46  来源:  作者:

        (十一)性功能障碍及康复
  脊髓损伤后的性功能障碍是康复过程中极为重要的问题,涉及到生理、心理、生育等。由于传统意识,中国人倾向于回避这一问题,从而使许多脊髓损伤患者面临这方面的困境而无法得到合理的康复治疗。
  (1)损伤平面及严重程度与性功能障碍的关系
  T10~L2平面以上完全性脊髓损伤使男女生殖器感觉全部丧失。但直接刺激可以使阴茎反射性勃起或阴唇反射性充血,阴道润滑,阴蒂肿胀,产生这一现象的原因是损伤平面以下存在的交感和副交感神经反射。
  S2-4 平面的完全性损伤者生殖器感觉完全丧失,男性丧失勃起和射精能力,不可能通过生殖器刺激获得性高潮。
  L2-S1平面的完全性损伤者出现分离反应,即男性可以有生殖器触摸和心理性勃起,但不能协调一致。男女均不能通过生殖器刺激获得性高潮。
  T10-12的完全性损伤可使交感神经活动丧失,因此心理性男性阴茎勃起反应和女性阴道血管充血反应丧失。如果损伤平面以下的脊髓骶段未受影响,直接刺激生殖器能产生反射现象。
  T12以下完全性损伤后,心理性阴茎勃起可以还存在,但这种勃起的时间较短,通常不能满足于性交。对女性T12平面以下患者的心理刺激也能引起阴蒂充血,阴唇充血和阴道的润滑,并可引起骨盆区域的较正常弱的快感。脊髓骶段或马尾损伤时这种骨盆反射消失。不完全性脊髓损伤后运动、感觉和自主神经所保留下来的功能各不相同,对性功能的预测就不太精确。
  (2)男性性功能障碍
  ①勃起:勃起是一种血管现象。血管扩张充盈引起勃起,血管关闭时阴茎疲软。勃起包括反射性勃起和心理性(精神性)勃起。心理刺激既可引起兴奋,亦可造成抑制。由于触摸引起的反射性勃起可以由于心理因素而抑制。勃起的脊髓上兴奋和抑制机制十分复杂。大脑边缘系统和下丘脑起关键作用。内脏传出神经纤维由脑发出经脊髓外侧椎体束在脊髓下行。脊髓的勃起中枢与T11 ~L2 的交感神经节前纤维以及S2 ~S4 的副交感神经相关。副交感神经协同交感神经产生勃起。一氧化氮为勃起的神经递质。完全性下位神经元截瘫患者丧失反射性勃起能力,但可以有心理性勃起说明交感神经传出与勃起的联系。反射性骶段副交感神经介导,由阴神经的感觉传入触发。T10 是截瘫患者是否有生殖器疼痛的关键平面。从总体看,74%~99%的患者可以有勃起,7%~8%可以射精。颈髓和胸髓损伤患者多数均可有勃起。在具有勃起能力的患者中,76%在损伤后6月内恢复,其余均在1年内恢复。其中23%可以成功地进行性交,10%可以射精。5%具有生育能力。上运动神经元完全性损害者93%、不完全性损害者98%具有反射性勃起能力(30%有射精能力)。完全性下运动神经元损伤的患者中26%具有心理性勃起,不完全者中有83%有心理性勃起能力。
  ②射精:射精主要受交感神经控制,包括膀胱颈关闭、躯体反射和海绵体肌肉、精囊和输精管的协同收缩。上运动神经元完全性损伤者有射精能力的仅为4%,不完全性者为30%。下运动神经元完全性损害者为18%,不完全者可达70%。
  T12 ~S2 平面者可以出现混合性勃起或射精。
  T4 ~5 平面损伤者性冲动时可诱发植物神经过反射,机理不明。
  ③性交:不完全性下运动神经元损害者有阴茎勃起者80%可以性交,其中70%可以射精,但满意度只有15~25%。
  ④睾丸及激素功能:损伤后睾丸产生精子的能力降低,成年人可以出现睾丸间质组织硬化,间质细胞和小管萎缩,青少年可以发生睾丸发育障碍。约50%患者的精子生成能力可以保持正常。由于脊髓损伤患者经常采取坐位(轮椅),因此睾丸的温度相对增高,可能与上述睾丸组织的异常有关。目前还没有资料证实这些异常与损伤水平和程度有内在联系。睾酮水平和下丘脑-垂体-睾丸轴激素水平均未见显著损害,尽管在急性期可有血浆睾酮水平下降。
  (3)恢复勃起能力的技术
  ①血管活性物质阴茎海绵体注射:Virag等(1982)首先报道采用罂粟碱注射阴茎海绵体恢复脊髓损伤患者的勃起能力。   Brindley(1986)报道7种平滑肌松弛剂均可以引起一定程度的勃起,包括酚妥拉明、苯氧苄胺(phenoxybenzamine)、Verapamil、thymoxamine等。将罂粟碱和酚妥拉明联合使用最为常见。一般注射于阴茎根部外后侧,剂量为罂粟碱25mg/ml和酚妥拉明0.83mg/ml的混合液0.1~1.0ml。也有人主张只采用罂粟碱。使用剂量可以达到罂粟碱10~80mg,酚妥拉明2~10mg。注射液量可以达到2ml/次。剂量应该由小逐渐增大,直至达到满意效果。应该在注射3~5分钟内出现勃起,并可维持60分钟以上。有人主张在注射后采用橡胶圈置于阴茎根部以阻断血液回流,保持阴茎勃起。近年来有报道采用前列腺素单独注射或与罂粟碱合用,效果良好。
  药物注射的副作用轻微,包括:注射部位一过性疼痛和感觉丧失、淤斑、注射部位纤维化。最严重的合并症是阴茎异常勃起,常见于罂粟碱和酚妥拉明合用的病人。治疗主要为撤药和阴茎减压。也可考虑使用肾上腺素能药物,特殊情况下可采用外科手术减压。
  ②真空技术:真空涨大收缩疗法是采用产生负压的装置将阴茎置于其中,利用负压使阴茎涨大,再使用收缩带置于阴茎根部阻断血流,使阴茎保持勃起状态约30分钟。药物注射可以和真空技术合用以加强治疗作用。
  ③阴茎假体:阴茎假体包括半硬式和充盈式两大类。自70年代末期以来得到较普遍应用。半硬式假体包括悬吊式、可塑式和铰连式。多采用硅胶作为材料增加阴茎的长度、直径和硬度。根据不同的设计可以采用铰连方式改变阴茎方向,也有主张不用调节。充盈式假体包括多成份式或内藏式。此类假体多采用泵机制,即一个“水库”加一对阴茎假体。这种假体比半硬式假体贵得多。“水库”可以植入体内,即所谓内藏式。其效果优于半硬式。
  多数采用阴茎假体的男性患者可以使伴侣的性生活达到基本满意的程度。同时患者自己进行间断导尿也更为方便。主要的副作用为阴茎侵蚀、感染和假体机械性故障,总发生率在10%~25%。在考虑采用阴茎假体时需要充分考虑患者的心理治疗,充分理解所选择的假体的优缺点以及可能的合并症。
  ④其它方法:骶前神经刺激器可以作为治疗尿失禁的方法,也可以造成阴茎勃起,因此有可能将刺激电极植入体内作为刺激阴茎勃起的治疗方法。
  (4)获取精液的技术
  许多男性脊髓损伤患者由于射精过程障碍或发生逆向射精,生殖能力发生障碍。为了解决部分患者的问题,70年代以来国际上开始采用人工授精的方式解决生育问题。其中采集精液的主要方法为:
  ①毒扁豆硷注射:毒扁豆硷为抑制副交感神经制剂,其作用类似新斯的明,但副作用较小。采用这一药物2毫克皮下注射,15分钟后进行手淫,也可在30分钟后追加注射新斯的明1毫克,27%截瘫患者可以获取精液,注入配偶生殖器并致使怀孕。副作用为体位性低血压、心动过速、恶心、呕吐,可以用阿托品拮抗。适应症为T11 、T12 和L1 的脊髓必须完好。
  ②阴茎振颤器刺激:可以引起反射性射精,振颤频率为60~80Hz。患者必须在损伤6个月以后,同时刺激脚底时可以引起反射性屈髋动作,损伤平面在T12 ~L1 以上。其精液质量优于电排精法。主要副作用是诱发植物神经过度反射。
  ③电排精法:采用直肠电刺激,45 ~60mA,90V,正眩波或感应电。刺激腹下丛有髓交感神经传出纤维,在损伤6个月内即可有效,对振颤器方法失败的患者亦有效。也有采用较弱的的电场和正眩波而不是方波,因此安全性较好。此外还可采用尿道插管的方法解决精液返流问题。有少数损伤平面在L2 以下的患者不能耐受电刺激。一般认为这一方法目前的成功率最高,但其安全性和有效性仍需要进一步研究。
  ④药物离子导入:药物含25%普鲁卡因5ml、2%溴化硫胺1ml、0.05%新斯的明1ml,置腰骶部接阳极,10~15mA,20~25分钟,15次一疗程。
  (5)女性性功能障碍
  ①生育:脊髓损伤对女性患者的生育无影响,月经一般在1年内恢复正常,平均为5~6个月。但是损伤本身对患者的心理和配偶的心理产生重大影响,生殖器的感觉障碍和肢体活动障碍在一定程度上也可影响性生活,需要采用一些适应性技术,但是最重要的是心理咨询和治疗。由于脊髓损伤女性的生育能力无明显障碍,因此需要避孕的患者仍应采取相应的措施。
  ②性反应:性敏感器官不仅仅是生殖器,其它部位如乳房、肩、颈、或口唇均可以成为性敏感区。女性患者在生殖器感觉丧失后,性敏感区趋向于转移到其它部位,仍然足以刺激产生性高潮。外生殖器在T12 以上水平可以有反射性分泌液,在L1 以下水平可以有心理性分泌。尽管分泌量可有所减少,但性交活动一般没有重大影响。
  ③合并征:女性怀孕期间,贫血、液体潴留和体重增加均能使压疮更易发生。子宫增大可能会影响原先的大便习惯。小便失禁患者可能被迫采用留置导尿。体重和体形改变可能会引起日常生活独立性减低。用药时要注意对胎儿的影响。下肢静脉充血增加静脉血栓形成的危险。如果有反复的尿路感染和残留的蛋白尿,发生妊娠毒血症的危险性即增多。T6 以上脊髓损伤女性在怀孕期间可以发生严重高血压,和植物神经过反射有关,药物治疗效果往往不佳,必要时可以采用连续硬膜外麻醉的方法阻滞交感神经反射。
  ④分娩:对分娩的处理必须根据脊髓损伤水平高低而改变。T10 以上水平损伤者由于下腹部感觉丧失,患者可能不能感受子宫收缩,可能在不被发现的情况下早产,因为羊膜的破裂可能和尿失禁相混而不能区分。因此需要从第28周起注意观察分娩迹象。在作会阴切开缝合时建议采用非吸收性缝线,以避免感染。高血压发作可为子宫收缩的第一征象,自主神经反射过亢会导致严重后果。损伤平面在T6 以上者应考虑采用硬膜外麻醉或静脉内降压药物。如果腹部肌肉麻痹,可能必须使用产钳。损伤部位在T10 ~11 水平时,子宫收缩力可能很弱而必须进行剖腹产。损伤平面在T12 以下可以保留部分子宫的感觉,但会阴部麻痹。分娩时可能会导致会阴撕裂。产后还应警惕深静脉血栓形成和尿路感染。
  (6)心理和行为治疗
  成功的治疗需要包括生理和行为两方面。体格残缺和性功能改变对一个人的性特征和自尊心有明显影响。性欲、性行为和性感觉是性功能体验不可分割的几部分。性欲,是一种原始的欲望,它可以被身体不适、疼痛、焦虑或疾病、残疾的发生所压抑。性行为需要多种活动能力并能产生快感反应。性感觉是性欲通过性行为在自我认知情况下的一种表现。这种自我认知可受过去所学的知识,自我感觉以及和其他人的关系而受影响。脊髓损伤患者在这几方面都产生了原发性或继发性的功能障碍。原发性功能障碍具有器质性的成份,如瘫痪,阳萎,失去感觉,或者激素自稳发生改变。继发性功能障碍是非器质性的。当患者的态度和焦虑影响其性生活的满意时便产生继发性改变。
  痉挛和挛缩可影响性活动,大小便失禁治疗可能会损坏性欲,这些通常可以通过性交前适当的准备而避免。害怕性交过程失败或害怕不能使对方满意可能会使性交双方都受到抑制。身体能胜任的一方可能会害怕伤害有脊髓损伤的性伙伴。康复教育和积极的鼓励通常会促使患者去试验并获得性活动的快感。
  (十二)心血管问题及康复
  (1)心血管功能障碍及相关因素
  ①神经损伤平面-胸髓平面以上的损伤可以导致心血管功能障碍。主要为交感神经调节失控和相应的副交感神经改变。T6 平面以上损伤导致交感神经完全失去高级控制,机体的应激能力和血管舒缩能力异常。T6 平面以下胸髓损伤导致部分交感神经失控,腰骶平面损伤不影响交感神经系统,但可以损害下肢血管控制能力。高位截瘫或四肢瘫的患者最常见的异常是低血压和心动过缓,与心输出量下降平行,一般认为与心脏的交感神经张力下降以及血管收缩机制障碍有关。血液淤积在腹部和下肢血管床。
  ②时间因素-在脊髓休克恢复后,节段性交感神经功能逐步恢复,心血管功能也逐步得到恢复,最终达到稳定平衡状态。
  ③年龄因素-老年性心脏功能减退在脊髓损伤后将进一步加剧。容易发生冠心病、高血压病以及心衰。
  (2)见心血管合并症的处理
  ①心律失常:常见心动过缓、室上性心律失常、原发性心脏骤停。主要防治措施为:维持适当的呼吸,保证血氧含量,避免低氧血症。减轻心脏负荷,包括心理治疗,止痛,减少应激;应激处理能力训练,应用能量保存技术,注意排便和排尿时的用力程度;保持足够的血容量,维持水电介质平衡,定时测定液体出入量,保证重要器官灌注和心脏功能;避免刺激迷走神经,吸痰或处理气管插管时动作轻柔,可先吸氧,然后吸痰;随时备用阿托品,以防心动过缓;翻身小心,避免过分刺激;发现心律失常或原先有心脏病病史者应该进行连续心电监护;针对心律失常选择适当的药物治疗。早期非瘫痪肢体活动可以减轻低血压和心动过缓,有助于提高心肺功能,并相对提高麻痹肢体的血流速度。。
  ②水肿:多发生于下肢。可以采取适当的体位,下肢适当抬高(包括卧位和坐位)。颈以下水平损伤者可将床脚抬高10~15°。使用序贯收缩气囊促进静脉回流。使用下肢弹力袜或弹力绷带。患肢按摩,促进肌肉内血液流动和淋巴回流。伤后尽可能早期被动活动活主动(不完全瘫痪者)瘫痪肢体。
  ③体位性低血压:常见于损伤后刚开始恢复活动时。可以逐步抬高床头,并逐步延长坐的时间;腹部可以采用弹力腹带,减少腹腔血液淤滞;采用起立床逐步训练直立体位;避免焦虑情绪;在轮椅坐位时,腰前倾有助于缓解体位性低血压;必要时采用药物保持心脏收缩力和血管张力,如多巴胺等,防止低血压。
  ④自主神经反射异常:多见于T6 水平以上损伤,脊髓休克期过后即可发生,主要病理生理为损伤平面以下交感神经兴奋失控,主要诱因为膀胱充盈、直肠刺激、便秘、感染、痉挛、结石、器械操作等,引起脊髓交感神经节过度兴奋,导致高血压(可达300/160 mmHg)、头痛、出汗、面红、恶心、皮肤充血和心动过缓等。处理主要在于及时检查发现并去除诱因,将患者移至床上取坐位。轻症者可以口服钙拮抗剂,较严重时可静脉注射交感神经阻滞剂或硝酸甘油类药物,以直接扩张血管,但要注意血压反跳现象。如果血压超过200/130mmHg,而药物效果不佳时,可以考虑采用硬膜外麻醉的方法阻断交感神经节,控制血压。
  ⑤血栓性疾病:主要为深部静脉血栓。在国外非常常见,损伤后3个月内发生率为15%~100%。主要防治措施为:改善肢体血液循环状态,鼓励早期活动;应用弹力袜或弹力绷带帮助静脉回流;保证水分摄入充分,防止脱水现象;肢体被动活动或按摩。一旦有血栓形成的迹象,应该及时进行检查(超声多普勒、血管造影),如果确诊,应该进行肝素或其它药物抗凝治疗。在此期间避免使用热疗。注意避免血栓脱落,引起梗塞性合并症。理疗有一定帮助,包括:感应电疗法:刺激小腿腓肠肌,每日一次,每次10~15分钟,15~20次一疗程;调制低频电刺激:将波宽15ms,频率20Hz,调制频率为每分钟10~30Hz的电流直接刺激腓肠肌,以能引起肌肉强烈收缩为度,比使用长筒弹性袜或抬高肢体都好;功能性电刺激(FES):方法为交流电30Hz,波宽0.25ms,电极放在腓肠肌的内外侧头,肌肉强烈收缩60分钟。
  (十三)体温调节障碍与康复
  体温调节中枢位于下丘脑,通过植物神经介导。脊髓损伤后体温调节中枢对于体温的调节作用失去控制,因而可以出现变温血症(poikilothermia),即体温受环境温度的影响而变化。老年患者的体温较低。35℃的体温并非罕见。对于这类患者体温达到37.5℃便可能为明显高热。损伤后早期的低体温也相当常见,并可以导致机体功能的明显下降。因此要注意定期测定体温。此外在炎热季节,由于汗腺功能障碍,脊髓损伤患者可以出现高热。预防及治疗措施为:
  1. 注意在气温变化时患者采取适当的衣着。四肢瘫患者当气温在21℃时,如果没有保暖衣物,体温有可能在35℃左右。患者外出时尤其要注意保暖。
  2. 保持皮肤干燥,防止受凉。麻痹肢体由于散热障碍,所以会出现麻痹平面以上出汗,而平面以下受寒的情况。
  3. 过度出汗有可能是交感神经神经系统过度兴奋的表现,要注意是否发生植物神经过反射,最常见的诱因是膀胱或直肠充盈。
  4. 天气炎热时要注意散热。高热的药物治疗效果不佳,一般以物理降温为主。
  5. 原因不明的发热首先要考虑是否发生感染。患者由于感觉障碍,所以发热常常是感染最早或唯一的表现。此时应该针对感染进行治疗。
  (十四)异位骨化症的诊断和康复
  脊髓损伤患者的异位骨化症与失神经有关,发生率为16%~53%,最常见于髋关节,其次为膝、肩、肘关节及脊柱,一般发生与伤后1~4个月,但可以早在伤后第19天,晚至伤后数年。其原因并不十分明了。主要为炎性反应引起组织水肿及细胞化生,形成不成熟结缔组织、软骨与骨。组织矿化最初为无定形性磷酸钙,逐渐变化为增大的羟磷灰石,最后形成板层状皮质骨及松质骨。这种病理改变线是发生在肌肉周围,以后逐渐与肌肉分开,可包裹部分萎缩的肌肉纤维。由于异位骨化离关节尚有一定距离,所以不会累及关节囊及关节间隙。主要发展过程可以分为四期:Ⅰ期-主要为软组织炎性反应,肢体肿胀、发热、几天内在水肿区域可以触及较硬的肿块、局部疼痛、关节活动受限,生化检查有碱性磷酸酶增高。在出现症状的7~10天内常规X线检查阴性,骨扫描有助于早期诊断。Ⅱ期-临床表现与Ⅰ期相似,但X线检查为阳性。Ⅲ期-疼痛逐步减轻,但关节活动仍然明显受限。Ⅳ期-疼痛基本消失,病变组织硬化,骨扫描可为阴性,X线可见病变部位骨性改变。
  异位骨化症治疗比较困难。采用依地酸二钠(disodium etidronate)剂量为20mg/公斤体重/天,每日早餐前1小时服用,可以延缓异位骨化的进展,但无法阻止最终的病理过程。在异位骨化成熟(Ⅳ期)时可以采用手术切除治疗,但3周内仍可能复发。
  理疗可以帮助减轻局部症状,早期(Ⅰ~Ⅱ期)最常用的是局部冷疗,即冰水局部冷敷。Ⅲ~Ⅳ期时可以采用其它温热疗法。
  发生异位骨化后运动训练不可以造成明显疼痛,否则可加重病情。为了预防异位骨化症的发生,在进行关节被动活动时要注意动作轻柔,不可采用暴力,以免损伤肌肉或关节,促使异位骨化发生。
  (十五)迟发性神经功能恶化
  脊髓损伤以后,神经功能状态的恶化可以在损伤数年后出现。有报道损伤后3年和5年神经功能恶化者占12.1%。这种改变可以是感觉改变也可以是运动改变或两者皆有,对患者的独立生活能力有明显的影响。定期对全身感觉和运动功能进评估,并和上次的评估结果相比较,对早期发现神经功能恶化有帮助。迟发性神经功能恶化的原因不明,可能与过度使用或废用有关,也可能是退变的结果。
  (十六)脊髓损伤的老龄问题
  随着医学技术的不断提高,更多的脊髓损伤患者不仅从初次损伤中存活下来,而且生活充实并活到老年。有人认为损伤后第一年得以生存即可获得正常的预期寿命。但美国脊髓损伤数据库的因果分析数据表明,脊髓损伤患者的累积10年存活率仍然稍低于无损伤人群。10年存活率,不完全性截瘫为91.8%、完全性截瘫为90.9%,不完全性四肢瘫为86.2%,完全性四肢瘫为78.2%,而非损伤性人口的10年存活率为98%。伤残与衰老过程相互作用,不仅改变衰老进程,而且可影响衰老特性。
  长期使用用手操纵轮椅的患者易患上肢关节退行性变化和周围神经损伤等。皮肤衰老变化可增高脊髓损伤患者发生压疮的危险性。随着年龄的增加,呼吸贮备能力降低,这可以增加四肢瘫患者易患的呼吸道合并征,并且很难确定应用何种通气支持。肠运动随着人的衰老自然减退,使便秘的发生率增加。神经源性膀胱患者发生膀胱癌的危险性增大,特别是有膀胱炎病史者更为常见。处理老年人慢性疼痛的难度增加。虽然大多数患者在老龄过程中仍能很好适应,但是康复医学工作者必须对这一现象敏感,注意脊髓损伤患者衰老变化并研究相应的康复措施。


  励建安,教授,主任医师,博导。南京医科大学康复医学系主任,南京医科大学第一附属医院康复医学中心主任。
  国际物理医学与康复医学学会候任主席;WHO-ISPRM国际康复救灾委员会主席;国际物理医学与康复医学2013年国际大会主席(北京)。中国康复医学会常务副会长兼秘书长;中华医学会物理医学与康复医学分会侯任主委;中国医师协会康复医师分会会长;中国残疾人康复协会副理事长;中国科协第八届委员;江苏省康复医学会会长;中国康复医学杂志副主编。Journal of Rehabilitation of Medicine副主编。
 

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